Bij behandeling van een tumor, zijn er vier mogelijke scenario’s

1. De tumor is nog in een beginstadium en wordt best onmiddellijk geopereerd. 

   Dit kan in sommige gevallen nog met de endoscoop zonder dat de slokdarm zelf verwijderd hoeft te worden. Het UZA biedt de expertise om beginnende kwaadaardige letsels te behandelen met de submucosale dissectie methode waarbij de gehele slijmvlieslaag van de slokdarm en de laag daaronder met het letsel worden verwijderd. De tumor wordt dan onder de microscoop beoordeeld. Indien volledig verwijderd en bij afwezigheid van enkele slechte kenmerken is het niet nodig een grote slokdarmoperatie te doen en volstaat een strikte opvolging.  

2. De tumor is al verder doorgegroeid of er zijn verdachte lymfeklieren aangetroffen in de buurt van de slokdarm. We adviseren dan een voorbehandeling die de tumor alvast kleiner maakt zodat de resultaten van de operatie beter worden (bv. vaker schone snedevlakken). Het is ook aangetoond dat voorbehandelen samen met de operatie de beste langetermijnresultaten geeft. Dit kan met een bestralingskuur van 5 weken die krachtiger wordt gemaakt door een wekelijkse aanvullende kuur chemotherapie. Een andere keuze kan zijn om 4 kuren chemotherapie vooraf aan de operatie te geven en na het herstel nog 4 aanvullende kuren chemotherapie. De voorbehandeling vindt plaats in uw lokale ziekenhuis door uw verwijzende arts.
3. De tumor is jammer genoeg uitgezaaid. In de meeste gevallen betekent dit dat een operatie voor u geen voordeel biedt en dat er gekeken moet worden wat verder de beste opties zijn in uw situatie (bv. chemo- en/of immuuntherapie en/of radiotherapie om de tumor kleiner te maken). In uitzonderlijke gevallen (als het om slechts enkele uitzaaiingen gaat, bv. 1 of 2) kan het multidisciplinaire team alsnog beslissen om chemotherapie te starten en indien er een gunstige evolutie is een operatie te adviseren.
4. Als uw algemene toestand een zwaar en langdurig behandeltraject niet toelaat, kan ook in overleg beslist worden om de tumor alleen met een combinatie van bestraling en chemotherapie te behandelen.

Raadpleging

Na het multidisciplinair oncologisch consult (MOC) krijgt u zo snel mogelijk een afspraak tijdens de SONAR-raadpleging (iedere dinsdagnamiddag). Uw chirurg overlegt samen met u het operatieve behandelplan en legt u uit wat u voor, tijdens en na uw behandeling kunt verwachten. We gaan uitgebreid in op leven na een slokdarmoperatie en welke gevolgen dit heeft voor bv. het eten en drinken.

U krijgt ook een afspraak bij de anesthesist die nagaat of de narcose en beademing tijdens de operatie veilig kan worden uitgevoerd. Hij/zij bespreekt met u ook de methode van pijnstilling na de ingreep.

Voor de operatie (prehabilitatie)

Tijdens de raadpleging besteden we veel tijd aan uitleg rond prehabilitatie, oftewel fit worden voorafgaand aan de ingreep. Dit woord betekent het omgekeerde van rehabilitatie, hetgeen pas na de operatie plaatsvindt. De laatste jaren is er veel meer inzicht gekomen in dit onderwerp. Het lijkt logisch maar een patiënt die vooraf aan de ingreep fit is, levert minder in aan fitheid en heeft dus minder moeite om achteraf te herstellen (zie figuur).

Aangezien de meeste patiënten een voorbehandeling krijgen, vindt de operatie gemiddeld pas 3 tot 4 maanden na het consult met de chirurg plaats. Er is dus ruim de tijd om fitter te worden. 

Er zijn 4 belangrijke pijlers waar aandacht voor moet zijn:

ERAS (Enhanced Recovery After Surgery)

Onderzoek heeft aangetoond dat patiënten sneller herstellen en eerder met ontslag kunnen als er een multidisciplinair programma is dat dit herstel van dag tot dag begeleidt. Dit wordt ook wel een ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) of versneld herstelprogramma genoemd. De voornaamste elementen van belang voor de patiënt zijn vroege mobilisatie, vroeg starten met voeden, tubes/drains verwijderen zodra het kan en longkinetherapie.

Vroege mobilisatie 

Indien uw toestand het toelaat, starten we zo snel mogelijk om u een paar keer per dag een uur in de stoel te plaatsen naast het bed. Een zittende houding is t.o.v. een liggende houding zeer goed voor de beluchting van de longen en voor uw spieren. De kinesist bekijkt of u op dag één of twee na de operatie al in staat bent om m.b.v. de mobilizer op de gang te stappen. Een belangrijk punt om het ontslag mogelijk te maken, is om zelfstandig met de mobilizer te wandelen op de gang.

Vroege voeding 

Nieuwe inzichten tonen aan dat het vroeg aanbieden van voeding aan de darmen een gunstig effect heeft. In de meeste gevallen is het meteen na de slokdarmoperatie toegestaan om elk uur een slokje water te drinken. Dit is natuurlijk fijn om uw dorstgevoel te lessen, maar u traint daarbij ook meteen uw slikfunctie. Als dat goed gaat, kan het uitgebreid worden naar het drinken van heldere dranken (appelsap, thee, bouillon). Indien alles gunstig evolueert, kan u vaak op dag drie of vier de eerste echte calorieën eten in de vorm van dikke vloeibare voeding (pudding, yoghurt, fruitmoes, soep). Als u al een voedingsonde/jejunostomie had of deze werd geplaatst tijdens de operatie, wordt deze nadien meteen gebruikt en gaat u ook met ontslag met ondersteunende sondevoeding. Bij het ontslag legt de diëtist met u vast wat en hoeveel u overdag moet eten en hoeveel ondersteunende sondevoeding u ‘s nachts dient te krijgen (indien aangewezen). 

Tubes/drains verwijderen

Na de operatie behoudt u een aantal tubes. Naast de infusen in de aders zijn dat volgende: sonde in de blaas, één à twee slangetjes in de borstkast rechts en één slangetje via de neus in de buismaag. Deze slangetjes belemmeren mogelijks uw mobilisatie, maar mogen deze niet tegenhouden. Daarom bekijken we elke dag of enkele tubes verwijderd kunnen worden.

Longkinetherapie

Eventuele complicaties 

De kans op bijwerkingen en postoperatieve pijn is bij robotchirurgie veel kleiner dan bij open chirurgie. De meest voorkomende verwikkelingen (bijwerkingen) na een slokdarmresectie zijn:

• Longontsteking: Fitheid en rookstop verminderen de kans hierop en zullen een eventuele longontsteking ook milder doen verlopen.

• Hartritmestoornis: Het hart kan reageren op de operatie of drains in de borstkast. Er kan een zogenaamde voorkamerfibrillatie ontstaan. Deze is goed te behandelen. De cardioloog zal na het ontslag bepalen of u medicatie of bloedverdunners moet nemen.

• Lekkage ter hoogte van de aanhechting: Er kan een lekkage ontstaan op de plaats waar de buismaag op de slokdarm vastgemaakt is. Tekenen van zo´n lekkage zijn er vrijwel altijd al in de eerste week. We controleren elke dag of er bij u kenmerken zijn (snelle hartslag, pijn, koorts etc.). Dagelijks worden ook ontstekingswaarden in het bloed gevolgd. Er is een lage drempel om middels een CT scan of gastroscopie na te gaan of er sprake is van een lekkage. Indien er sprake is van een fit dan wordt antibiotica gestart en de voeding via de mond direct gestopt. Dit kan alleen al voldoende zijn om de lekkage weer te doen helen. Er zijn een aantal verdere behandelmogelijkheden om de lekkage te doen helen. Bijvoorbeeld het plaatsen van een sponsje met de endoscoop ter hoogte van de aanhechting waaraan met een slangetje dat via de neus naar buiten wordt geleid gezogen kan worden. In een minderheid van de gevallen moet er opnieuw een operatie gedaan worden. 
• Heesheid: In de bovenste borstkast en hals, naast de slokdarm, lopen belangrijke zenuwen voor de stembanden. Deze kunnen tijdens het losmaken en doornemen van de slokdarm gekneusd geraken. De heesheid kan enkele maanden duren en kan verbeteren met aangepaste oefeningen met behulp van een logopedist(e). Kans op een zenuwkneuzing doet zich hoofdzakelijk voor indien de aanhechting van de buismaag in de hals wordt gemaakt en wordt slecht zelden gezien bij de operatie met aanhechting in de borstkast. 

Naar huis 

Ons ERAS-programma richt zich op een ontslag naar huis zeven dagen na de operatie. Dit is echter een streven en geen doel op zich. Toch leert de ervaring dat als we elke dag de stappen van ons programma kunnen uitvoeren een ontslag binnen 14 dagen voor 70% van de patiënten haalbaar is. Als uw thuissituatie dit niet toelaat (bv. u woont alleen) of u onvoldoende hersteld bent, organiseert onze dienst patiëntenbegeleiding een verblijf in een revalidatiecentrum. Voor u het ziekenhuis verlaat, bespreekt de diëtist samen met u de nodige voedingsaanpassingen.

Opvolging en nabehandeling

Binnen twee weken na uw ontslag komt u voor een vervolgafspraak naar het UZA bij de chirurg en bij de diëtist. 

De eerste weken/maanden volgen wij u frequenter op om te evalueren of het eten en drinken goed verloopt, om de sondevoeding af te bouwen en om waar nodig bij te sturen.

Vervolgens komt u het eerste jaar nog na 3, 6 en 12 maanden op controle. Gelijktijdig wordt u ook opgevolgd door uw verwijzende arts/oncoloog die een eventuele nabehandeling (immuuntherapie of chemotherapie) zal uitvoeren en u in principe nog 5 jaar na de behandeling op zal volgen.

Leven met een buismaagreconstructie

Een buismaag functioneert anders dan een gewone maag. Doordat deze van vorm veranderd is naar een kolom en opgetrokken is naar de borstkast, is het eerder een geleider van voeding naar de dunne darm dan een reservoir. De hoeveelheid voeding die per keer genuttigd kan worden is dan ook, zeker in de eerste 6 tot 12 maanden, beperkt tot circa 200-250 cc. Daarom moet iemand met een buismaag vijf tot zes keer per dag (grofweg elke 2 uur) een maaltijd nemen om aan de totale caloriebehoefte te voldoen. De keuze van wat u eet moet daarom weloverwogen zijn; vooral eiwit- en energierijk. Samen met uw diëtist stelt u een dagschema op. In principe kunt u wel alle soorten voeding opnemen, maar in de beginperiode zal lopende en zachte voeding beter doorgegeven worden. Het is belangrijk drinken en eten te leren scheiden. Als u eet, zit uw buismaag vol en kunt u hier bovenop moeilijk nog drinken. Het is ook beter ´s morgens en ´s middag hoofdzakelijk te eten en ´s avonds alleen nog een lichte maaltijd te nuttigen. Er moet twee tot drie uur zitten tussen de laatste maaltijd en het slapengaan. Dat heeft te maken met reflux. 

• Reflux: Doordat de slokdarm-maagovergang is weggenomen, is de natuurlijke barrière voor voeding en het maagzuur naar de slokdarm ook weg. De voeding en het zuur komen ook veel dichter bij de keelholte doordat de buismaag is opgetrokken naar de borstkast. Als u overdag actief bent en rechtop staat, is er meestal geen probleem. Als u gaat slapen, kan de buismaaginhoud makkelijker omhoog komen; dat heet reflux. Daarom moet de buismaag niet te vol zitten ‘s avonds en 2 à 3 uur de tijd hebben gekregen zich te ledigen naar de dunne darm alvorens u naar bed gaat. We adviseren iedereen 30 graden rechtop te slapen en maagzuurremmers te blijven gebruiken na de ingreep.
• Gewichtsverlies: Een slokdarmoperatie werkt hetzelfde als een overgewichtsoperatie (maagverkleining). Daardoor zal iedere patiënt gemiddeld 10% van zijn/haar gewicht verliezen na de ingreep. Dit kan ook 5% of 15% zijn dus. Een nieuw evenwicht moet op peil gehouden worden met de juiste voedingsadviezen. Soms kan er gekozen worden om bij te voeden, bv. met drinkvoeding of door gerechten te bereiden met aanvullende eiwitten in poedervorm.
• Dumpingklachten: Doordat de voeding relatief snel en grof in de dunne darm terecht kan komen, kunnen er zogenaamde dumpingklachten ontstaan. Dit gebeurt vaak kort (binnen 30 minuten) na de maaltijd en kan gepaard gaan met buikpijn/krampen, zweten, hartkloppingen, futloosheid, duizeligheid en diarree. Uw arts/chirurg en diëtist kunnen u goede adviezen geven hoe dumping best te vermijden.
• Vitaminesuppletie: Voor iedere patiënt is het belangrijk om de vitaminestatus op peil te houden. Doordat het maagoppervlak kleiner geworden is, kunnen er tekorten ontstaan van bv. ijzer, calcium, zink, foliumzuur, vitamine B1, B12, D. Het is aanbevolen om een preparaat te starten waarin deze elementen hoger gedoseerd zijn. Er zijn allerlei producten op de markt die zijn ontwikkeld voor patiënten na overgewichtsoperaties die ook zeer geschikt zijn voor patiënten met een buismaag.
• Strictuur van de aanhechting: Vooral patiënten met een aansluiting van de buismaag via een snede in de hals kunnen last hebben van een vernauwing van de aansluiting. Deze ontstaat twee tot drie maanden na de operatie. Een gevoel van moeizame passage of vastzitten van de voeding in de keel kan hier op wijzen. Als u dit merkt, bespreek dit zo spoedig mogelijk met uw behandelende arts of chirurg. Met een gastroscopie kan worden nagegaan of er inderdaad een vernauwing is en kan deze direct behandeld worden met een oprekking. Hou er rekening met dat de oprekking een aantal keer herhaald zal moeten worden.