Colitis ulcerosa

Colitis ulcerosa is een chronische aandoening van het spijsverteringstelsel, waarbij de ontsteking zich beperkt tot de dikke darm (colon).

Wat?

Colitis ulcerosa is een chronische aandoening van het spijsverteringstelsel, waarbij de ontsteking zich beperkt tot de dikke darm (colon). De ontsteking vertoont zich steeds ter hoogte van het laatste gedeelte van de dikke darm (endeldarm), en kan kan tot een bepaalde hoogte in de dikke darm aanwezig zijn:

Als alleen de endeldarm ontstoken is, spreken we van een ‘proctitis’.
Als naast de endeldarm ook het linker gedeelte van de dikke darm ontstoken is, spreken we van een ‘linkszijdige colitis’.
Als de gehele dikke darm ontsteking vertoont, spreken we van een ‘pancolitis’.

Bij colitis ulcerosa is de ontsteking ononderbroken aanwezig in de binnenste laag van de darmwand, het slijmvlies. Deze ontsteking kan aanleiding geven tot zweertjes (‘erosies’), grote zweren (‘ulcera’) en/of bloedingen van de darmwand.

Colitis ulcerosa is verwant aan de ziekte van Crohn, maar vertoont toch duidelijke verschillen. De verschillen hebben vooral te maken met de plaats waar de ontsteking zich bevindt en de manier waarop de ontsteking zich gedraagt.

Oorzaken en risicofactoren
De precieze oorzaak van inflammatoire darmziekten (IBD) is niet gekend. Een combinatie van factoren speelt een rol in het ontstaan van de ziekte:
genetische aanleg: ongeveer 10-25% van de patiënten met een inflammatoire darmziekte (IBD) hebben een eerstegraads verwant (bv. broer/zus, vader, moeder) met een IBD.
samenstelling van de bacteriën in de darm (‘dysbiose’)
een ontregelde immunologische reactie van de darmwand
omgevingsfactoren, zoals roken en een ‘Westers’ dieet.
Symptomen
De ziekte kent vaak een wisselend verloop: periodes met klachten en belangrijke ziekteactiviteit (ziekte opstoot) worden afgewisseld met periodes zonder klachten en weinig ziekteactiviteit (ziekte remissie).
De meest voorkomende symptomen zijn:
Diarree (vaak met bijmenging van slijmen en/of bloed)
Buikpijn
Gewichtsverlies
Koorts
Verder kunnen ook volgende symptomen voorkomen:
Valse stoelgangsdrang
Misselijkheid
Vermoeidheid
Bloedverlies
Braken
Gewrichtsklachten
Oogklachten
Huidklachten
Prevalentie
Ongeveer 1 op de 1000 Belgen heeft een IBD.
De ziekte van Crohn komt iets frequenter voor dan colitis ulcerosa.
IBD ontstaan meestal op jonge leeftijd (15-40 jaar) en worden minder vaak op oudere leeftijd vastgesteld.
Naaste familieleden van patiënten met IBD hebben een licht verhoogd risico om ook IBD te ontwikkelen in vergelijking met de rest van de populatie. Zo heeft een kind van een ouder met een IBD ongeveer 2% kans om ook IBD ontwikkelen (maar dus 98% kans om dit nooit te krijgen).
IBD komt voornamelijk voor in de Westerse wereld, al worden ze de laatste jaren ook meer en meer in niet-Westerse landen vastgesteld.

Diagnosestelling

De diagnose van colitis ulcerosa wordt gesteld op basis van het klachtenpatroon en met behulp van aanvullende onderzoeken.

Meestal voeren we een endoscopisch onderzoek van de dikke darm (coloscopie) uit, waarbij we ook staaltjes van de darm (biopten) nemen. Soms is ook een endoscopisch onderzoek van de maag nodig (gastroscopie) of een scan van de buik (bv. NMR scan of CT scan).

Behandeling

Na de diagnose overlegt je arts, samen met jou en de andere artsen van het team, over de beste oplossing voor jou.

De laatste jaren zijn er verschillende nieuwe en efficiënte behandelingen voor colitis ulcerosa beschikbaar geworden. Meestal volgen we de zogenaamde ‘step-up strategie’. Hierbij schakelen we, bij onvoldoende effect van de huidige behandeling, over naar een behandeling van een krachtigere klasse (next step).

Welke behandeling het meest geschikt is, hangt af van patiënt tot patiënt. Hierbij spelen o.a. volgende factoren een rol:

Je leeftijd
Lengte van de darm die ontstoken is
Ernst van de ontsteking
Aanwezigheid van vernauwingen
Betrokkenheid van andere organen (gewrichten, huid, enz.)
Je voorkeur

Tijdens je behandeling is de IBD-verpleegkundige je contactpersoon en aanspreekpunt. De IBD-verpleegkundige is vlot bereikbaar via telefoon of via mail. Bij vragen (bv. hernieuwen van medicatie voorschriften, doorgeven van onderzoeksresultaten) of bij problemen kan je op deze manier zo snel mogelijk geholpen worden. De IBD-verpleegkundige overlegt dagelijks met iemand van het artsenteam. Op geregelde tijdstippen zal je ook op raadpleging komen bij de arts.

Medicatie
De behandeling van colitis ulcerosa bestaat meestal uit medicatie. We maken een onderscheid tussen:
medicatie om de symptomen en ontsteking snel onder controle te krijgen (aanvalsbehandeling)medicatie om op lange termijn de ontsteking en symptomen weg te houden (onderhoudsbehandeling).
Corticoïden
Corticoïden (steroïden), in de volksmond ‘cortisone’, hebben een snelle werking, waardoor de symptomen van de ziekte snel verlicht kunnen worden. We maken een onderscheid tussen systemische corticoïden (krachtige corticoïden) en meer lokaal werkende corticoïden. De keuze hangt af van de ernst van de opstoot.
Bij een matig ernstige opstoot gebruiken we eerder lokaal werkende corticoïden. Omdat deze producten meer lokaal in de darm vrijgesteld worden en minder in de bloedcirculatie worden overgenomen (door afbraak in de lever), is de kans op nevenwerkingen kleiner.Bij een ernstige opstoot maken we gebruik van systemische corticoïden. Deze krachtigere corticoïden kunnen ook via intraveneuze weg worden toegediend. De kans op meer nevenwerkingen is hoger dan bij de lokaal werkende corticoïden.
Corticoïden worden in principe alleen gebruikt als aanvalsbehandeling (bijvoorbeeld gedurende enkele weken of maanden), omdat er bij langdurig gebruik meer nevenwerkingen kunnen ontstaan. Daarom zal bij een matige tot ernstige colitis ulcerosa een andere medicatieklasse dan de corticoïden als onderhoudsbehandeling voorgesteld worden.
Aminosalicylaten
Aminosalicylaten of 5-ASA preparaten kunnen gebruikt worden als aanvalsbehandeling en als onderhoudsbehandeling. Ze hebben vooral een bewezen effect bij colitis ulcerosa. De doeltreffendheid bij de behandeling van de ziekte van Crohn staat meer en meer ter discussie.
Aminosalicylaten bestaan onder de vorm van tabletten, poeder (‘granulaat’), zetpillen en lavementen. De klassieke aanvalsdosis voor 5-ASA preparaten bedraagt 3-4g tabletten of poeder per dag. Wanneer de ziekte goed onder controle is, kan de arts deze dosis eventueel verminderen. Bij opstoten van de ziekte kan het aangewezen zijn om, naast de tabletten of het poeder, ook zetpillen of lavementen met 5-ASA op te starten. Wanneer alleen de endeldarm ontsteking vertoont, kunnen 5-ASA zetpillen soms op zichzelf volstaan om de ontsteking onder controle te krijgen. Aminosalicylaten of 5-ASA preparaten zijn veilige producten en hebben klassiek weinig nevenwerkingen.
Immunosuppressiva
Immunosuppressiva kunnen gebruikt worden als onderhoudsbehandeling voor colitis ulcerosa. Deze medicatie zal de afweer van het lichaam wat verminderen en op die manier de symptomen en ontsteking onderdrukken. Gezien de eerder trage werking van deze medicatie, zullen immunosuppressiva nooit als aanvalsbehandeling voorgesteld worden. Het doel van deze medicatie is om het gebruik van corticoïden zo veel mogelijk te vermijden.
Er kan gebruik gemaakt worden van azathioprine en mercaptopurine. Beide bestaan onder de vorm van tabletten. Mogelijke bijwerkingen van deze meer krachtige producten zijn: misselijkheid/braken, vermindering van de rode/witte bloedcellen, leverontsteking, alvleesklierontsteking... Daarom voeren we bij het starten van de medicatie regelmatig een bloedonderzoek uit. Vaak zullen we de dosis van de medicatie ook stapsgewijs verhogen, tot de gewenste dosering bereikt is.
Biologicals
Biologicals zijn krachtige producten die voornamelijk gebruikt worden als onderhoudsbehandeling, maar soms ook als aanvalsbehandeling kunnen gebruik worden.
Een biological is een antilichaam (neutraliserend eiwit) dat door levende cellen wordt geproduceerd. Een biological zal steeds via een infuus of via een spuitje toegediend worden, zodat de eiwitten niet door het maagdarmstelsel afgebroken zouden worden. De intraveneuze toedieningen vinden plaats op de IBD kliniek. Het toedienen van de spuitjes kan u gemakkelijk aangeleerd worden.
Vóór de start van biologicals is een TBC-screening vereist om een vroegere blootstelling aan tuberculose of TBC uit te sluiten.
Er zijn tegenwoordig meerdere soorten biologicals beschikbaar. Ze onderscheiden zich door de locatie in het ingewikkelde ‘ontstekingmechanisme’ waar ze hun neutraliserend effect gaan uitoefenen.
Anti-TNFα
De langst bestaande biologicals zijn de anti-TNFα (infliximab, adalimumab, golimumab), die het eiwit TNFα blokkeren. TNFα speelt in ons lichaam een rol in de afweer tegen infecties. Bij IBD zal TNFα echter, om nog niet geheel duidelijke reden, overactief zijn en bijgevolg een darmontsteking veroorzaken.
De toediening van anti-TNFα gebeurt via een intraveneus infuus en/of via onderhuidse injecties (spuitje of pensysteem). De toediening zal op vaste tijdstippen herhaald worden.
Infliximab wordt opgestart via intraveneuze infusen en zal nadien als onderhoudsbehandeling verdergezet worden. In onderhoudsfase kan de medicatie verder via een intraveneus infuus (elke 8 weken) gegeven worden of via onderhoudse injecties (via een spuitje of een pensysteem) elke 2 weken.
Adalimumab en golimumab worden opgestart via onderhuidse injecties (via een spuitje of pensysteem) en nadien ook via die route in onderhoudsfase verdergezet.
Anti-TNFα zijn snelwerkende producten en kunnen gebruikt worden als aanvalsbehandeling. In een aantal specifieke scenario's vormen de anti-TNFα nog steeds de eerstekeuze behandeling. Anti-TNFα behandeling zal nadien dan als onderhoudsbehandeling verdergezet worden. De arts kan, indien nodig, beslissen om dit interval aan te passen of de dosis aan te passen.
Mogelijke nevenwerkingen van anti-TNFα zijn: droge huid, (vaak milde) infecties, zelden gewrichtsklachten en psoriasis ontsteking van de huid.
Vedolizumab
Een biological dat op een andere manier werkt is vedolizumab. Vedolizumab is een biological die werkt als een ‘anti-integrine’. Dit zorgt ervoor dat bepaalde witte bloedcellen, die mee instaan voor het in stand houden van de darmontsteking, niet meer vanuit de bloedcirculatie tot in het (ontstoken) darmsegment geraken. Op die manier kan de darmontsteking onder controle geraken. Vedolizumab is in theorie meer 'darmselectief' en zal zo goed als nooit effecten ter hoogte van andere organen uitoefenen.
De behandeling wordt opgestart via intraveneuze infusen en zal nadien als onderhoudsbehandeling verdergezet worden. In onderhoudsfase kan de medicatie verder via een intraveneus infuus (elke 8 weken) gegeven worden of via onderhoudse injecties (via een spuitje of een pensysteem) elke 2 weken. De arts kan, indien nodig, beslissen om dit interval aan te passen.
De werking van vedolizumab komt iets trager op gang in vergelijking met de anti-TNFα en ustekinumab.
Mogelijke nevenwerkingen zijn (vaak milde) infecties. Ze veroorzaken zelden gewrichtsklachten.
Ustekinumab
Ustekinumab is een antilichaam dat werkzaam is tegen het interleukine 12 en interleukine 23 (IL-12/23), hetwelk in het hele lichaam aanwezig is. Stelara werd, voor gebruik bij inflammatoire darmziekten, reeds langer gebruikt voor de behandeling van psoriasis (een huidaandoening).
De toediening gebeurt bij de start éénmalig via een intraveneus infuus. Daarna wordt ustekinumab iedere 8 weken via spuitjes toegediend. De arts kan, indien nodig, beslissen om dit interval aan te passen.
Mogelijke nevenwerkingen van ustekinumab zijn (vaak milde) infecties.
Mirikizumab
Mirikizumab is een antilichaam dat selectief het interleukine 23 (IL-23) zal remmen. Hierdoor treedt er een ontstekingsremmend effect op. Mirikizumab wordt ook gebruikt bij de behandeling van verschillende andere auto-immuunziekten.
De behandeling wordt opgestart via intraveneuze infusen (week 0, week 4 en week 8). Daarna wordt mirkizumab verdergezet via onderhuidse injecties (pensysteem) elke 4 weken.
Mogelijke nevenwerkingen van mirikizumab zijn (vaak milde) infecties, hoofdpijn, en lokale reacties op de injectieplaats.
Ozanimod
Ozanimod is een chemische molecule die de werking verhindert van de sfingosine-1-fosfaat receptoren (S1PR), die voorkomen op de lymfeknopen. Hierdoor kunnen lymfocyten (een type van witte bloedcellen) niet meer uit de lymfeknopen treden. Er is ook sprake van een verminderde verplaatsing van lymfocyten naar de darmen. Ozanimod is een 'kleine molecule' en kan dus in tabletvorm worden ingenomen.
De dosering wordt in een opbouwschema opgehoogd. Dit opbouwschema ziet er als volgt uit:
Dag 1 t/m 4: eenmaal per dag één tablet van 0,23 milligram.
Dag 5 t/m 7: eenmaal per dag één tablet van 0,46 milligram.
Vanaf dag 8: eenmaal per dag één tablet van 0,92 milligram.
Mogelijke nevenwerkingen zijn: (meestel milde) infecties, gordelroos of zona. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met specifieke hartritmestoornissen.
JAK inhibitoren
Janus kinase staat voor een familie van vier moleculen die een belangrijke rol spelen in ontsteking: JAK1, JAK2, JAK3 en tyrosine kinase 2 (TYK2). JAK-inhibitoren zullen hun effect uitvoeren door (een combinatie van) een aantal Janus kinase moleculen in de cel te blokkeren, waardoor de ontstekingsreactie zal stilvallen. Door hun werkingsmechanisme in de ontstekingscellen zelf hebben ze effect op verschillende ontstekingsprocessen tegelijkertijd. Vaak werken JAK inhibitoren erg snel (soms al na enkele dagen). De JAK-inhibitoren zijn, in tegenstelling tot de biologicals, geen eiwitten maar chemische moleculen (‘small molecules’). Ze kunnen dan ook via pilletjes worden ingenomen.
Momenteel zijn er drie JAK inhibitoren goedgekeurd voor gebruik bij colitis ulcerosa; tofacitinib, filgotinib en upadacitinib. JAK inhibitoren worden ingenomen via tabletten (afhankelijk van de gekozen molecule 1 of 2 tabletten per dag). De dosis van JAK inhibitoren kan hoger zijn in de opstartfase dan deze tijdens de onderhoudsfase.
Mogelijke nevenwerkingen zijn (meestal milde) infecties, acné en gordelroos of zona. Bij personen met reeds andere risicofactoren voor hart -en vaataandoeningen dienen deze producten ook met voorzichtigheid gebruikt te worden.
Er zijn terugbetalingsvoorwaarden verbonden aan de behandeling met JAK-inhibitoren.
IBD dagzaal
Patiënten die medicatie via intraveneuze infusie toegediend moeten krijgen, kunnen terecht in de dagzaal van de IBD kliniek. Deze dagzaal bevindt zich op de ambulante afdeling gastro-enterologie (route 131). Door gebruik te maken van het systeem van een dagzaal (i.p.v. de verpleegafdeling), kunnen we de tijd die je in het ziekenhuis moet doorbrengen zo veel mogelijk beperken. Daarnaast gebeurt de toediening van de medicatie steeds door iemand van de IBD-verpleegkundigen, continuïteit van zorg gegarandeerd blijft.
De IBD dagzaal staat altijd onder toezicht van een arts. De IBD verpleegkundige zal steeds een korte evaluatie maken van hoe je je voelt. Zo nodig kan advies gevraagd worden bij iemand van de artsen.
Heelkunde
Hoewel er verschillende efficiënte medicamenteuze behandelingen voor colitis ulcerosa zijn, is in bepaalde gevallen toch heelkunde aangewezen:
als de darmontsteking onvoldoende onder controle komt ondanks alle beschikbare medicatie
als er een darmkanker ontstaat in de dikke darm
Als een operatie nodig is, zullen we voorstellen om de gehele dikke darm weg te nemen (colectomie), en dit onafhankelijk van de lengte van de dikke darm die ontstoken is. Het is namelijk bewezen dat als je alleen het ontstoken darmsegment wegneemt, de ziekte bijna altijd terugkomt in het resterende gedeelte van de dikke darm.
Colectomie (met pouchreconstructie)
De heelkundige behandeling bestaat meestal uit twee ingrepen.
Bij de eerste ingreep, de colectomie, verwijdert de chirurg de dikke darm uit de buik. Tijdens deze ingreep zal een tijdelijke stoma gemaakt worden op het laatste stukje van de dunne darm (ileostoma).
De tweede ingreep vindt plaats na ongeveer 12 weken. Tijdens deze twaalf weken krijgt het lichaam de kans om te herstellen van de lang bestaande ontsteking die in de dikke darm aanwezig was.
Bij de tweede ingreep, de ileo-anale pouch reconstructie, verwijdert de chirurg het ileostoma en vormt hij met het laatste gedeelte van de dunne darm (terminale ileum) een soort reservoir (pouch) dat de functie van de weggenomen endeldarm moet nabootsen. Deze pouch wordt bevestigd net boven de aars, op de plaats waar tevoren de endeldarm zat. Op die manier is er geen stoma meer nodig en is de continuïteit van de darm hersteld.
Deze ingreep kan tegenwoordig in de meeste gevallen gebeuren via een kijkoperatie (‘laparoscopie’). Dat levert een sneller postoperatief herstel op met minder pijn.
Opvolging
Om te evalueren of de behandeling voldoende efficiënt is, worden op regelmatige momenten controle afspraken bij de arts voorzien. Het kan ook zijn dat de arts een controle-onderzoek voorstelt:
Bloedafname
Stoelgangsanalyse
Echografie
Echografie is een onderzoekstechniek die gebruik maakt van ultrasone (niet-hoorbare) geluidsgolven om anatomische structuren in beeld te brengen.
Lees meer
Coloscopie
Een kijkonderzoek van de dikke darm naar poliepen, ontstekingen, tumoren ...
Lees meer
CT-scan
Een CT-scan (computertomografie) is een onderzoekstechniek die gebruik maakt van röntgenstraling.
Lees meer
MRI-scan
Een MRI maakt gebruik van sterke magneetvelden en radiogolven om organen en andere lichaamsweefsels gedetailleerd in kaart te brengen.
Lees meer

Studiemedicatie

Onze dienst neemt deel aan wetenschappelijk onderzoek naar nieuwe behandelingsmogelijkheden voor de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa. Je arts kan voorstellen om eventueel deel te nemen aan een studie. Het kan gaan om een studie die alleen observationeel is (bv. invullen van vragenlijsten), maar ook om een studie waarbij de efficiëntie van nieuwe medicatie onderzocht wordt.

Studiemedicatie kan bijvoorbeeld nuttig zijn bij een IBD die onvoldoende reageerde op de beschikbare medicatie. Uiteraard bespreekt je arts samen met jou steeds uitvoerig de mogelijke voor- en nadelen van deelname aan een klinische studie.