Ziekte van Crohn

Hoewel er in bepaalde gevallen een heelkundige ingreep nodig is, bestaat de behandeling van de ziekte van Crohn meestal uit medicatie. We maken een onderscheid tussen:

• medicatie om de symptomen en ontsteking snel onder controle te krijgen (aanvalsbehandeling)
• medicatie om op lange termijn de ontsteking en symptomen weg te houden (onderhoudsbehandeling).

Patiënten die op vaste tijdstippen medicatie via intraveneuze infusie toegediend moeten krijgen, kunnen terecht in de dagzaal van de IBD kliniek. Deze dagzaal bevindt zich op de ambulante afdeling gastro-enterologie (route 131). Door gebruik te maken van het systeem van een dagzaal (i.p.v. de verpleegafdeling), kunnen we de tijd die je in het ziekenhuis moet doorbrengen zo veel mogelijk beperken. Daarnaast gebeurt de toediening van de medicatie steeds door iemand van de IBD-verpleegkundigen, zodat we je goed kunnen opvolgen.

De IBD-dagzaal staat altijd onder toezicht van een arts. De IBD-verpleegkundige zal steeds een korte evaluatie maken van hoe je je voelt. Zo nodig kan advies gevraagd worden bij iemand van de artsen.

Corticoïden

Corticoïden (steroïden), in de volksmond ‘cortisone’, hebben een snelle werking, waardoor de symptomen van de ziekte snel verlicht kunnen worden. We maken een onderscheid tussen systemische corticoïden (krachtige corticoïden) en meer lokaal werkende corticoïden. De keuze hangt af van de ernst van de opstoot.

• Bij een matig ernstige opstoot gebruiken we eerder lokaal werkende corticoïden. Omdat deze producten meer lokaal in de darm vrijgesteld worden en minder in de bloedcirculatie worden overgenomen (door afbraak in de lever), is de kans op nevenwerkingen kleiner.
• Bij een ernstige opstoot maken we gebruik van systemische corticoïden . Deze krachtigere corticoïden kunnen ook via intraveneuze weg worden toegediend. De kans op meer nevenwerkingen is hoger dan bij de lokaal werkende corticoïden.

Corticoïden worden in principe alleen gebruikt als aanvalsbehandeling (bijvoorbeeld gedurende enkele weken of maanden), omdat er bij langdurig gebruik meer nevenwerkingen kunnen ontstaan. Daarom zal bij een matige tot ernstige ziekte van Crohn een andere medicatieklasse dan de corticoïden als onderhoudsbehandeling voorgesteld worden.

Aminosalicylaten

Aminosalicylaten of 5-ASA preparaten hebben vooral een bewezen effect bij colitis ulcerosa. De doeltreffendheid bij de behandeling van de ziekte van Crohn staat meer en meer ter discussie.

Immunosuppressiva

Immunosuppressiva kunnen gebruikt worden als onderhoudsbehandeling voor de ziekte van Crohn. Deze medicatie zal de afweer van het lichaam wat verminderen en op die manier de symptomen en ontsteking onderdrukken. Gezien de eerder trage werking van deze medicatie, zullen immunosuppressiva nooit als aanvalsbehandeling voorgesteld worden. Het doel van deze medicatie is om het gebruik van corticoïden zo veel mogelijk te vermijden.

Er kan gebruik gemaakt worden van azathioprine, mercaptopurine of methotrexaat:

• Azathioprine en mercaptopurine bestaat onder de vorm van tabletten. Mogelijke bijwerkingen van deze meer krachtige producten zijn: misselijkheid/braken, vermindering van de rode/witte bloedcellen, leverontsteking, alvleesklierontsteking... Daarom voeren we bij het starten van de medicatie regelmatig een bloedonderzoek uit. Vaak zullen we de dosis van de medicatie ook stapsgewijs verhogen, tot de gewenste dosering bereikt is.
• Methotrexaat wordt bij behandeling van de ziekte van Crohn bijna altijd toegediend onder de vorm van spuitjes (zelden in tabletvorm), en dat eenmaal per week. Je kan gemakkelijk leren om methotrexaat zelf toe te dienen. De dag na toediening moet je een foliumzuurtablet innemen. Mogelijke nevenwerkingen van methotrexaat zijn: misselijkheid/braken, vermindering van de rode/witte bloedcellen en leverontsteking. Ook hier zijn regelmatige bloedcontroles bij het starten van de medicatie noodzakelijk. In tegenstelling tot de meeste andere medicatie bij de behandeling van een IBD, mag methotrexaat niet toegediend worden tijdens de zwangerschap.

Biologicals

Biologicals zijn krachtige producten die voornamelijk gebruikt worden als onderhoudsbehandeling, maar soms ook als aanvalsbehandeling kunnen gebruik worden.

Een biological is een antilichaam (neutraliserend eiwit) dat door levende cellen wordt geproduceerd. Een biological zal steeds via een infuus of via een spuitje toegediend worden, zodat de eiwitten niet door het maagdarmstelsel afgebroken zouden worden. De intraveneuze toedieningen vinden plaats op de IBD-kliniek. Het toedienen van de spuitjes kan je gemakkelijk aangeleerd worden.

Vóór de start van biologicals is een TBC-screening vereist om een vroegere blootstelling aan tuberculose of TBC uit te sluiten.

Er zijn tegenwoordig meerdere soorten biologicals beschikbaar. Ze onderscheiden zich door de locatie in het ingewikkelde ‘ontstekingmechanisme’ waar ze hun neutraliserend effect gaan uitoefenen.

Anti-TNFα

De langst bestaande biologicals zijn de anti-TNFα (infliximab, adalimumab, golimumab), die het eiwit TNFα blokkeren. TNFα speelt in ons lichaam een rol in de afweer tegen infecties. Bij IBD zal TNFα echter, om nog niet geheel duidelijke reden, overactief zijn en bijgevolg een darmontsteking veroorzaken.

• De toediening van anti-TNFα gebeurt via een intraveneus infuus en/of via onderhuidse injecties (spuitje of pensysteem). De toediening zal op vaste tijdstippen herhaald worden. 
  • Infliximab wordt opgestart via intraveneuze infusen en zal nadien als onderhoudsbehandeling verdergezet worden. In onderhoudsfase kan de medicatie verder via een intraveneus infuus (elke 8 weken) gegeven worden of via onderhoudse injecties (via een spuitje of een pensysteem) elke 2 weken.
  • Adalimumab en golimumab worden opgestart via onderhuidse injecties (via een spuitje of pensysteem) en nadien ook via die route in onderhoudsfase verdergezet.
• Anti-TNFα zijn snelwerkende producten en kunnen gebruikt worden als aanvalsbehandeling. In een aantal specifieke scenario's vormen de anti-TNFα nog steeds de eerstekeuze behandeling. Anti-TNFα behandeling zal nadien dan als onderhoudsbehandeling verdergezet worden. De arts kan, indien nodig, beslissen om dit interval aan te passen of de dosis aan te passen.
• Mogelijke nevenwerkingen van anti-TNFα zijn: droge huid, (vaak milde) infecties, zelden gewrichtsklachten en psoriasis ontsteking van de huid.

Vedolizumab

Een biological dat op een andere manier werkt is vedolizumab. Vedolizumab is een biological die werkt als een ‘anti-integrine’. Dit zorgt ervoor dat bepaalde witte bloedcellen, die mee instaan voor het in stand houden van de darmontsteking, niet meer vanuit de bloedcirculatie tot in het (ontstoken) darmsegment geraken. Op die manier kan de darmontsteking onder controle geraken. Vedolizumab is in theorie meer 'darmselectief' en zal zo goed als nooit effecten ter hoogte van andere organen uitoefenen.

• De behandeling wordt opgestart via intraveneuze infusen en zal nadien als onderhoudsbehandeling verdergezet worden. In onderhoudsfase kan de medicatie verder via een intraveneus infuus (elke 8 weken) gegeven worden of via onderhoudse injecties (via een spuitje of een pensysteem) elke 2 weken. De arts kan, indien nodig, beslissen om dit interval aan te passen.
• De werking van vedolizumab komt iets trager op gang in vergelijking met de anti-TNFα en ustekinumab.
• Mogelijke nevenwerkingen zijn (vaak milde) infecties. Ze veroorzaken zelden gewrichtsklachten.

Ustekinumab

Ustekinumab is een antilichaam dat werkzaam is tegen het interleukine 12 en interleukine 23 (IL-12/23), hetwelk in het hele lichaam aanwezig is. Stelara werd, voor gebruik bij inflammatoire darmziekten, reeds langer gebruikt voor de behandeling van psoriasis (een huidaandoening).

• De toediening gebeurt bij de start éénmalig via een intraveneus infuus. Daarna wordt ustekinumab iedere 8 weken via spuitjes toegediend. De arts kan, indien nodig, beslissen om dit interval aan te passen.
• Mogelijke nevenwerkingen van ustekinumab zijn (vaak milde) infecties.

Risankizumab

Risankizumab is een antilichaam dat selectief het interleukine 23 (IL-23) zal remmen. Hierdoor treedt er een ontstekingsremmend effect op. Risankizumab wordt ook gebruikt bij de behandeling van verschillende andere auto-immuunziekten.

• De behandeling wordt opgestart via intraveneuze infusen (week 0, week 4 en week 8). Daarna wordt risankizumab verdergezet via onderhuidse injecties (via een zogenaamde 'on-body injector') elke 8 weken. 
• Mogelijke nevenwerkingen van risankizumab zijn (vaak milde) infecties, hoofdpijn, en lokale reacties op de injectieplaats.

JAK inhibitoren

Janus kinase staat voor een familie van vier moleculen die een belangrijke rol spelen in ontsteking: JAK1, JAK2, JAK3 en tyrosine kinase 2 (TYK2). JAK-inhibitoren zullen hun effect uitvoeren door (een combinatie van) een aantal Janus kinase moleculen in de cel te blokkeren, waardoor de ontstekingsreactie zal stilvallen. Door hun werkingsmechanisme in de ontstekingscellen zelf hebben ze effect op verschillende ontstekingsprocessen tegelijkertijd.  Vaak werken JAK inhibitoren erg snel (soms al na enkele dagen). De JAK-inhibitoren zijn, in tegenstelling tot de biologicals, geen eiwitten maar chemische moleculen (‘small molecules’). Ze kunnen dan ook via pilletjes worden ingenomen.

• Er is één JAK-inhibitor (upadacitinib) die goedgekeurd werd voor de behandeling van de zieke van Crohn. Upadacitinib wordt via tabletten ingenomen (1 tablet per dag). Gedurende de eerste 12 weken van de behandeling zal de dosis upadacitinib hoger zijn dan in de onderhoudsfase nadien.
• Mogelijke nevenwerkingen zijn (meestal milde) infecties, acné en gordelroos of zona. Bij personen met reeds andere risicofactoren voor hart -en vaataandoeningen dienen deze producten ook met voorzichtigheid gebruikt te worden.

Hoewel er verschillende efficiënte medicamenteuze behandelingen voor de ziekte van Crohn zijn, is in bepaalde gevallen toch heelkunde aangewezen: zoals bij fistels en vernauwingen van de darmen.

Fistels

Doordat de ontsteking bij de ziekte van Crohn tot in de diepere lagen van de darmwand kan doordringen, kunnen er fistels ontstaan. Een fistel is een abnormale verbinding tussen twee holle organen (bijvoorbeeld maag, dikke darm, dunne darm, blaas en galblaas) of tussen een hol orgaan en de buitenwereld.

Anale fistel en anaal abces

Bij de ziekte van Crohn komen fistels het vaakst voor ter hoogte van de aars (perianale fistel). Er is dan sprake van een abnormale verbinding tussen het anale kanaal en de huid. Het verloop van deze fistelgang kan soms erg gecompliceerd zijn en aanleiding geven tot een anaal abces. Dat is een ophoping van etter net onder de huid of dieper in het onderhuidse bindweefsel. Een anaal abces geeft klachten van pijn, zwelling en soms etterverlies (pus). Het abces kan met een chirurgische ingreep behandeld worden. Hierbij wordt het abces heelkundig ingesneden, zodat de etter verwijderd kan worden.

Ook een onderliggende anale fistel moet meestal heelkundig behandeld worden. Om te vermijden dat er zich opnieuw etter opstapelt in de fistelgang, plaatst de chirurg soms een draadje (seton) doorheen de fistelgang. Als de ziekte van Crohn verder goed onder controle geraakt (met o.a. medicatie), zijn er verschillende heelkundige technieken beschikbaar om de fistel eventueel te sluiten.

Fistels ter hoogte van de buikorganen

• Naast fistels ter hoogte van de aars kunnen er bij ziekte van Crohn ook fistels optreden ter hoogte van de buikorganen:
• Tussen de dunne darm onderling (entero-enterische fistel)
• Tussen de dunne darm en de dikke darm (enterocolische fistel)
• Tussen de dunne darm/dikke darm en de blaas (enterovesicale of colovesicale fistel)
• Tussen de endeldarm en de vagina (rectovaginale fistel)
• Tussen de dunne darm en de huid (enterocutane fistel)

Vaak bestaat de behandeling van deze (eerder zeldzame) complexe fistels uit een heelkundige ingreep, in combinatie met medicatie.

Vernauwingen van de darmen (stenose)

Door een langer bestaande, chronische ontsteking van de darmwand, kunnen er bij de ziekte van Crohn soms vernauwingen van de darm ontstaan (stenose). Deze vernauwingen kunnen het gevolg zijn van ontsteking (inflammatie), van littekenvorming (fibrose) of van een combinatie van deze twee factoren.

Vernauwingen van de darmen kunnen ervoor zorgen dat de darminhoud niet meer vlot doorheen de darm geleid kan worden. We spreken dan van een obstructie.

Fibrotische vernauwingen die klachten veroorzaken worden in principe behandeld met een chirurgische ingreep. We kunnen het vernauwde gedeelte van de darm heelkundig verwijderen (resectie), of in sommige gevallen het vernauwde darmgedeelte met een speciale heelkundige techniek verbreden (stricturoplastie).

Tegenwoordig kan het merendeel van de heelkundige ingrepen in de buik gebeuren via een kijkoperatie (‘laparoscopie’). Bij een laparoscopie is er sprake van een esthetisch voordeel, maar vooral ook van een sneller postoperatief herstel en minder pijn.

Om te evalueren of de behandeling voldoende efficiënt is, worden op regelmatige momenten controle afspraken bij de arts voorzien. Het kan ook zijn dat de arts een controle-onderzoek voorstelt: